Полис обязательного медицинского страхования должен быть у каждого гражданина нашего государства. Ведь именно он является гарантом получения бесплатной медицинской помощи в стране. Но когда дело доходит до практики применения полиса, выясняется, что у жителей нашего города есть много вопросов, на которые они не знают правильного ответа. А порой недостаток информации может помешать принять правильное решение, что в любом вопросе, связанном со здоровьем, просто не допустимо.
Ведущие эксперты Ярославской области в сфере обязательного медицинского страхования собрались за круглым столом, чтобы рассказать о том, что представляет собой современный полис ОМС и каковы в реальности его возможности.
Полис ОМС: теория…
Что такое бесплатный полис ОМС и как его получить?
Михаил Александрович Пушков, директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области:
– Полис обязательного медицинского страхования – это документ, подтверждающий право гражданина на бесплатную медицинскую помощь. Он является свидетельством того, что у страховой медицинской организации относительно данного гражданина существуют обязанность оплатить оказанную ему медицинскую помощь по программе обязательного медицинского страхования. Полис гарантирует получение бесплатной медицинской помощи на всей территории РФ. Получить его можно в страховой медицинской организации по месту регистрации или постоянного пребывания. Выбрать страховую компанию можно по собственному усмотрению. Самую подробную информацию всегда можно получить по телефону горячей линии Территориального фонда 8 (800) 350-76-76.
Наш фонд – это государственное учреждение, которое призвано обеспечить возможность получения бесплатной медицинской помощи на территории нашей области с одной стороны, а с другой стороны – обеспечить финансовую устойчивость системы бесплатного медицинского страхования.
Если мы можем получить помощь на всей территории РФ, что значит прикрепление к поликлинике?
Михаил Пушков:
– В соответствии с законодательством каждый гражданин РФ имеет право выбора медицинской организации и лечащего врача один раз в год. Единственным ограничением может быть – высокая загрузка специалистов. То есть если все нормы в данной поликлинике уже выбраны, то ее администрация может уведомить вас о невозможности прикрепления именно к этому лечебному учреждению.
На какие услуги распространяется система ОМС?
Елена Юрьевна Бутина, заместитель главного врача по лечебной работе ГБУЗ ЯО «Областная клиническая больница», врач высшей квалификационной категории, отличник здравоохранения:
– Проще перечислить те услуги, которые не включены в систему ОМС. Это лечение туберкулеза, заболеваний, передаваемые половым путем, ВИЧ, психиатрия, косметология.
Вся система оказания помощи в рамках ОМС построена в трех уровнях. Первый – это участковые врачи, которые направляют пациентов «узким» специалистам. После консультации на втором уровне при необходимости пациент направляется для получения специализированной стационарной помощи.
Что делать, если вам отказывают в помощи по полису ОМС? Как и где узнать, входит ли лечение в бесплатную страховку?
Игорь Сергеевич Желткевич, директор филиала ООО «РГС-Медицина»-«Росгосстрах-Ярославль-Медицина»:
На обратной стороне полиса есть контакты страховой компании, номер ее горячей линии, по которому можно получить информацию о том, какие медицинские услуги входят в территориальную программу ОМС, какие нет, правомерно ли взимание дополнительных денежных средств. Телефон горячей линии нашего филиала 77-03-01 работает с 09:00 до 18:00, по федеральному номеру горячей линии 8-800-100-81-02 можно звонить круглосуточно. Ответы на свои вопросы пациент получит достаточно оперативно. Главное, задать их до того, как вы заключили коммерческие отношения с медицинской организацией.
Андрей Олегович Заболотский, начальник отдела защиты прав застрахованных и экспертизы качества медицинской и лекарственной помощи ООО «РГС- Медицина»-«Росгосстрах-Ярославль-Медицина»:
– 90% всех вопросов решаются сразу. Если вопрос сложный, страховая компания подключает к решению проблемы администрацию медучреждения. Неразрешимых ситуаций не бывает. Поэтому не торопитесь расставаться с деньгами, пока не получите полную информацию.
… Практика
Правда ли, что в последнее время в полис ОМС стали включать новейшие медицинские услуги, которые раньше были только платно?
Елена Бутина:
– Да, высокотехнологичная медицинская помощь включена в ОМС в соответствии с перечнем, утвержденным Постановлением Правительства РФ. В нашей больнице наиболее востребована высокотехнологичная помощь в области сердечно-сосудистых заболеваний, нейрохирургии, офтальмологии, урологии, колопроктологии, оторинологии, равматологии, гастроэнтерологии. То есть круг услуг с применением высоких технологий достаточно разнообразный. Доступность такой помощи в своем регионе – реальный прорыв в нашей медицине в последние годы. Ведь раньше мы были вынуждены отправлять таких пациентов в Федеральные клиники г. Москвы.
Михаил Пушков:
– Это также дает возможность специалистам развиваться в рамках своего родного региона. И позволяет создавать реальные рабочие места для высококлассных врачей.
Правда ли то, что по полису ОМС можно обратиться и в платную клинику?
Андрей Олегович Чистяков, директор НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ярославль ОАО «РЖД», врач высшей квалификационной категории:
– Правда, если этот человек прикреплен к платной поликлинике. Раз в год у любого владельца полиса ОМС есть право выбрать медучереждение и прикрепиться к нему для того, чтобы именно в нем получать медицинское обслуживание. Если у платной клиники есть лицензия, разрешение и договор с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования, то прикрепиться можно и к ней. Для этого нужно заранее прийти и написать заявление на прикрепление.
К нашей больнице также можно прикрепиться по полису ОМС. Единственным ограничением может быть соотношение количества специалистов первичного звена и пациентов: ведь у каждого терапевта есть установленное количество человек на участке.
Главная задача нашей больницы – оказание специализированной и в том числе высокотехнологичной медицинской помощи. Наши квалифицированные специалисты оказывают помощь по 18 направлениям: как в рамках амбулаторного приема в поликлинике, так и в стационаре. Больница расположена на двух базах в двух районах города: Фрунзенском и Ленинском. У нас успешно работают две поликлиники и два стационара: терапевтический и хирургический.
Где можно получить информацию о том, какие частные клиники работают с квотами на оказание услуг по ОМС?
Михаил Пушков:
– Перечень всех организаций, которые участвуют в системе ОМС и оказывают помощь по программе ОМС, открыт в свободном доступе на сайте департамента здравоохранения Ярославской области и на сайте Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области.
Кто такие страховые представители? Кому может понадобиться их помощь?
Игорь Желткевич:
– С 2016 года на базе нашей страховой компании началось внедрение института страховых представителей, состоящего из трех уровней. Первый – контакт-центр, сотрудники которого в оперативном режиме предоставляют консультативно-справочную информацию по обращениям застрахованных лиц. Второй – страховые представители 2 уровня, прошедшие подготовку в медицинских университетах, которые подключаются, когда речь заходит об оперативном решении неотложных вопросов по организации медицинской помощи. Третий – врачи-эксперты, которых мы привлекаем, если проблему не удалось решить.
Еще одной нашей задачей является ориентация клиентов на здоровый образ жизни и профилактику заболеваний. Для этого мы регулярно информируем наших клиентов о прохождении диспансеризации, координируем очередность информирования, чтобы не создавалось лишних очередей, а клиент мог получить консультацию врачей в максимально комфортных условиях.
Есть ли такие ситуации, когда лучше обратится платно, нежели ждать квот по ОМС?
Елена Бутина:
– Медицинскую помощь можно разделить на плановую и экстренную. Экстренная помощь оказывается незамедлительно в ситуациях, которые представляют угрозу жизни пациента. В этом случае никто не имеет права отказать в помощи: куда пациента успели доставить, там ему и помогут, бесплатно и независимо от его прикрепления.
Когда ситуация не экстренная, но пациенту необходима срочная помощь или диагностика, по правилам, больница должна за собственные средства направить пациента туда, где ему эта помощь будет оказана, если она сама не в состоянии оказать лечебно-диагностические услуги.
Плановые ситуации характеризуются тем, что ожидание помощи в течение определенного времени не принесет вреда пациенту. Здесь есть уже листы ожидания. Бывает, в силу личных обстоятельств кто-то решает не ждать, а предпочитает платные услуги.
Порой пациенту очень хочется попасть к лучшему в своей сфере специалисту. Как можно это сделать?
Андрей Чистяков:
– Все просто: если вы по полису ОМС приписаны к нашей больнице, вы спокойно попадете к нашим специалистам по направлению участкового врача. Конечно, в том случае, если у вас есть реальные медицинские показания для обращения к узкому специалисту. Если у вас таких показаний участковый терапевт не видит, но вы все-таки желаете проконсультироваться, то мы готовы принять вас, но уже на платной основе. Мы никогда никому не отказываем, дорожим каждым пациентом, а врачи стараются принимать наших посетителей максимально быстро.
Стоит отметить, что хороший врач никогда не бросит своего пациента, при необходимости сам обратится к своим коллегам, чтобы в кратчайшие сроки направить больного к необходимому специалисту.
Ярославская область не отстает от других в стремлении сделать медицинскую помощь максимально качественной и доступной. И в наших собственных силах сделать так, чтобы полис ОМС действительно стал главным помощником и гарантом на пути к эффективному и современному медицинскому обслуживанию.
ТФОМС г. Ярославль.
Ул. Советская, д. 11/9.
Телефон горячей линии 8 (800) 350-76-76.
Tfoms.yar.ru, General@mif.yar.ru.
ООО «РГС–Медицина»-Росгосстрах-Ярославль-Медицина: г. Ярославль, пр-т Октября, д.10.
Тел.: (4852) 77-03-01.
Rgs-oms.ru, oms_yaroslavl@rgs-oms.ru.
НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ярославль ОАО «РЖД».
Г. Ярославль, Суздальское шоссе, д. 21.
(4852) 642-642, 44-24-06.
Info@dkb.yar.ru, Dkb.yar.ru.
ГБУЗ Ярославской области «Областная клиническая больница».
Г. Ярославль, ул. Яковлевская, д. 7.
Телефоны регистратуры поликлиники: (4852) 74-33-23, 58-93-13, 58-93-14.
Okb@okb.yar.ru, Yrh.yar.ru
Ярославский филиал ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед».
Г. Ярославль, пр-т Октября, 56, 2 этаж, офис 209.
Тел.: +7 (4852) 73-26-79.
Resomedyar@list.ru, Reso-med.com.
ООО «СМК РЕСО-Мед» – одна из ведущих страховых медицинских организаций России, которая начала свою деятельность в системе обязательного медицинского страхования с 1992 года. Компания является членом президиума Межрегионального Союза Медицинских Страховщиков и входит в Группу РЕСО (один из лидеров на рынке страхования в Российской Федерации).
Страховой защитой СМК РЕСО-Мед обеспечены 6,48 млн граждан России.
Деятельность компании направлена на обеспечение квалифицированной страховой защиты гражданам РФ. В каждом филиале РЕСО-Мед созданы специализированные службы по защите прав застрахованных с участием квалифицированных врачей-экспертов.
Мы заинтеРЕСОваны в вашем здоровье!
У граждан есть достаточно широкий круг прав в системе ОМС, но не все о них знают и начинают интересоваться только когда возникают проблемы.
Одним из таких прав является возможность замены страховой медицинской организации. Обращаем внимание, что этим правом гражданин может воспользоваться один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства. При этом медицинский полис менять не надо. Полис единого государственного образца бессрочный и действует на всей территории РФ.
Иногда граждане, обращающиеся в больницы и поликлиники по полису ОМС, сталкиваются с ситуациями, которые нарушают их права на получение бесплатной, качественной и своевременной медицинской помощи.
Многих из этих ситуаций удалось бы избежать, если бы граждане знали и сразу обращались в контролирующие органы:
Администрация медицинской организации. Письменная жалоба может быть подана заведующему отделением, либо непосредственно руководителю.
В страховую медицинскую организацию. Можно обратиться на круглосуточную горячую линию РЕСО-Мед по номеру 8-800-200-92-04 или официальный сайт Reso-med.com страховой медицинской организации, на электронную почту или лично, обратившись в пункт выдачи полисов.
Территориальной фонд обязательного медицинского страхования.
Если возникают спорные ситуации, например, нарушение сроков или отказ в оказании медицинской помощи, грубость и хамство со стороны медицинского персонала и т. д. – необходимо обращаться в свою страховую медицинскую организацию. Коллектив компании РЕСО-Мед – команда высококвалифицированных профессионалов, способных решать самые сложные задачи.
Наша цель – это защита прав граждан на получение качественной медицинской помощи.
Организаторы выражают благодарность за предоставленное угощение гипермаркету «Глобус».
